CURSO DE DESARROLLO Y CRECIMIENTO HUMANO
“MI VERDAD”
DATOS PERSONALES.
Nombre (s) y apellidos completos.———————————————————————————————————-
Dirección: calle y numero (actual).——————————————————————————————————————————————————————————————————————–
Colonia.
———————————————————————————————————-Teléfono (s) particular y de emergencia. (Incluye celular, nextel, particular o de localización de algún familiar.)
1.
2.
3.
Fecha denacimiento._____________________________________________________
Edad actual.____________________________________________________________
No. Del IMSS. __________________________________________________________
Vive con.____________________________________________________________
__
Estado Civil. ___________________________________________________________
Religión. ____________________________________________________________
__Grado máximo de estudios.________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.
Peso estatura
¿Tiene usted familiares con: tumores, diabetes, tuberculosis,asma, presión alta, enfermedades del corazón, riñones, mentales o epilepsia?
Diga cual y quien (parentesco) ________________________________________________________________________________________________________________________
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¿Fuma? Si No Aproximadamente, ¿Cuántos cigarros al día? __________
¿Toma bebidas alcohólicas? Si No ¿Cuántas veces a la semana? ______¿Ha tenido problemas en su hogar por el consumo de alcohol o algún otro vicio / droga al cual sea dependiente algún familiar? _______
¿Tiene usted periodos acerca de los cuales no recuerda nada?…
