Historia Clínica
Ficha de Identificación
Nombre: Ruiz Monteagudo Pedro Edad: 70 años Sexo: M F
Domicilio: Calle Pedro Lascurain # 3, Col. Insurgentes
Edo. Civil: Viudo desde hace 6 años
Escolaridad: Primaria incompleta
Lugar de nac.: Michoacán Lugar de residencia: Distrito Federal
Ocupación: Conductor de taxi
Religión:Catòlico
Fecha de Historia Clínica: 19/FEBRERO /10
Antecedentes Hereditarios y familiares
Padecimientos
Metabólicos: Madre finada con el antecedente de DM
Cardiovasculares: 1 Hermana finada por IAM , Hermano con HAS
Neoplásicos: Tìa 1 Hermana finadada por CaCu, 1 Hija Finada por CA de mama
Enfermedades Genéticas: Niega enfermedades congénitas en familiares
Infecto Contagiosos :Niegaenfermedades infecto contagiosas en familiares Psiquiátricos: Niega transtornos psiquiátricos en familiares
Antecedentes Personales No Patológicos
Vivienda propia, cuenta con todos los servicios de urbanización (luz, agua, drenaje), la casa es habitada por 5 personas, icluyendo él, cuenta con 6 cuartos, de los cuales 3 son recamaras, 2 baños y 1 cocina, cuenta con buena iluminación yventilación adecuada, niega hacinamiento y zoonosis intradomiciliaria
Baño y cambio de ropa diario ,lavado de manos cuando se requiere, el cepillado dental lo realiza 2 veces al dìa. Cuadro básico de inmunizaciones incompleto.
Grupo y Rh = 0+
Antecedentes Personales Patológicos
Refiere :
• HAS de 8 años tratado con enalapril 5 mg cada 12 hrs y metoprolol 25 mg cada 12 hrs, DM de 15 años tratadocon insulina NPH 25 UI por la mañana y 10 UI por la noche, con mal apego terapéutico.
• IAM en 2 ocasiones, el ultimo en el 2005
• EVC isquémico en febrero del 2009 con secuelas de hemiparesia izquierda
Tabaquismo: Positivo desde los 15 años a razón de una cajetilla diaria, suspendiéndolo desde hace 18 años.
Alcoholismo: Positivo desde los 22 años ingiriendo 2 veces por semanallegando a la embriaguez de forma ocasional a base de fermentados, suspendiéndolo hace 20 años.
Toxicomanías: Negados
Padecimientos en la infancia: Desconoce.
Cirugías:
• Ileostomía con resección intestinal en febrero del 2009 por hernia umbilical estrangulada y eventración
• Reconexión de tránsito intestinal en el 2009
Traumáticos: Negados
Transfusiones: Positivo hace 4 añosAlergias. Negadas
PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere iniciar su padecimiento desde hace 5 días, al presentar dolor en hombro izquierdo, con intensidad 8/10, sin irradiaciones, que se exacerba con el movimiento, acude a esta unidad donde se prescribe inicial manejo con ketorolaco 10 mg cada 12 hrs con el cual mejora de forma parcial.
Refiere debilidad de miembro pélvico izquierdo, debido a caída un díaprevio a su ingreso ,de su propia altura con impedimento para su deambulación, sin pérdida del estado de alerta, presentando eritema y aumento de volumen en MPI.
Refiere además Disuria y polaquiuria de 1 semana de evolución.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
|Digestivo |Pirosis,tenesmos,meteorismo niega nauseas, vomito,dolor còlico biliar|
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|Respiratorio |Tos seca por las mañanas |
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|Circulatorio |Palpitaciones y fatiga, niega edema en extremidades , cianosis distal, ulceraciones, tortuosidad|
| |venosa |
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